Introduction du planning familial à l’accouchement (PFPP/DIUPP) : Un choix stratégique pour sauver des vies

Première pose de DIUPP per césarienne à l’hôpital Espagnol de Nouadhibou (l »équipe du Dr Sidi et Dr Bathily)

Nouadhibou a abrité du 23 au 28 décembre 2016, une première formation sur  le post-partum (planification familiale et dispositif intra-utérin ou PFPP/DIUPP dès l’accouchement). Cette session a concerné 18 gynécologues et sages-femmes. L’objectif visé est de former des formateurs nationaux en vue de généraliser cette technique dans toutes les structures médicales et hospitalières du pays. Il s’agit in finish de contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et infantile, dont les taux en Mauritanie sont des plus élevés au monde.

Le DIUPP consiste à placer un dispositif dans l’utérus de la femme dans les 48 heures après l’accouchement, pour la protéger des grossesses rapprochées. Cette technique vise à améliorer la survie des mères et des enfants. Selon les experts, «la mise en place du DIUPP permet de réduire de 25% la mortalité maternelle et infanto juvénile dans les pays prioritaires comme la Mauritanie». Passé ce délai de 48 heures après l’accouchement, le DIU ne peut plus être posé que quarante-cinq jours au moins après.

ouverture de la session par le coordinateur du PNSR

Face à ce constat, le ministère de la Santé, à travers le Programme national de la santé de la reproduction (PNSR) avec l’appui de l’UNFPA, vient de former 18 prestataires nationaux à cette technique. Cette session de formation a eu lieu à Nouadhibou du 23 au 28 décembre 2016. Elle a concerné essentiellement des gynécologues et sages-femmes en service dans trois structures pilotes, le Centre hospitalier national, l’Hôpital Mère et Enfant et la Maternité de Sebkha. L’objectif est de sélectionner, trois mois après la session, les formateurs qui devront disséminer la pratique auprès des autres prestataires, sur toute l’étendue du territoire national.
Pendant six jours, les participants ont ainsi eu droit à des cours magistraux et à des pratiques cliniques sous la supervision de trois consultants, tous gynécologues obstétriciens et spécialistes en DIUPP. Il s’agit du Dr Zamané Hyacinthe du Burkina Faso et du Dr Konté Ibrahima de la Guinée, en plus de notre compatriote, Pr.Bal Aïssata.

Atmosphère de cours
Enthousiastes et assidus, les stagiaires ont suivi les cours dispensés dans une atmosphère bon enfant. Le DIU ? Tous le connaissent. Mais le DIUPP, beaucoup en ont simplement entendu parler. Personne, même parmi les gynécologues, n’en connaissait la technique.

Pose de DIUPP sur mannequin

 

Pendant trois jours, illustrations, débat Interactif et participatif, ainsi que travaux de groupes, ont scandé les cours théoriques. Les Dr Zamané et Konté ainsi que le Pr Bal ont fait revisiter aux stagiaires les généralités liées à la Planification familiale avant d’introduire le DIUPP. Toute la PF et surtout le post-partum, a été survolée, objectifs, définitions et concepts, l’instant T du DIUPP (10 minutes après l’expulsion du placenta à 48 heures après l’accouchement, mais aussi au cours de la césarienne ou per césarienne).
«Ne jamais oublier que le DIUPP n’est qu’une méthode parmi d’autres, d’où l’impératif de donner aux patientes le choix de la méthode qu’elle préfère et non de leur en imposer une » a rappelé Dr.Konté.
Les consultants ont surtout mis l’accent sur le counseling, soulignant que le succès de toute planification familiale dépend des informations données aux patientes.
La liste exhaustive des méthodes de contraception, la gestion des effets secondaires et leur prise en charge, la prévention des infections, les règles de décontamination et de nettoyage, ont également été passés en revue. «Ce rappel utile sur ces éléments essentiels de la pratique médicale est important, quel que soit le geste à effectuer » a souligné Pr.Bal Aïssata.

De la théorie à l’application clinique
A l’issue des trois jours de «classe», les participants ont suivi une vidéo sur la technique de la pose du DIUPP avant de passer à la pratique sur mannequins. Pendant toute une journée, ils se sont familiarisés au geste approprié du placement «sans toucher», avec des indications complètes sur la nature des instruments à utiliser et la méthode à suivre.

groupe de stagiaires à la PMI du 5ème Robinet à Nouadhibou

Lundi 26 décembre, les participants se sont scindés en deux groupes pour les travaux de stage. A la PMI du centre de santé municipal n°3, située au 5ème Robinet, beaucoup de counseling ont été menés par les stagiaires, profitant de la présence en masse de dizaines de femmes venues pour la consultation post et prénatale. A la maternité, une seule femme était hospitalisée. «Elle a accouché il y a juste 18 heures», renseigne une infirmière. L’air contrit, une des stagiaires lance «nous lui avons proposé le choix d’une méthode contraceptive, mais malheureusement, elle est divorcée».

Des femmes en consultation pré et post-natal à la PMI du 5ème Robinet à Nouadhibou

A l’hôpital Espagnol, les stagiaires ont eu plus de chance. «J’ai placé un DIUPP à une femme qui vient d’accoucher » affirme avec fierté Twilt Laamar Mint Lafdal, sage-femme à l’Hôpital Mère et Enfant de Nouakchott. Sa patiente, H.A, 25 ans, repose avec son bébé dans une salle à moitié vide. C’est la première femme à avoir mis le DIUPP en Mauritanie. «J’ai déjà 4 enfants et avorté une fois. Je ne veux plus de bébé maintenant, pas avant 5 ans au moins» a-t-elle déclaré. «Je n’ai pas eu beaucoup de difficulté à la convaincre, je lui ai simplement expliqué les bienfaits du DIUPP et des autres méthodes de contraception pour sa survie et celle de son bébé. Elle a choisi le DIUPP » a ajouté Twilt Laamar.

Twilt Lamar, la sage-femme qui a placé le 1er DIUPP dans le pays

Presqu’au même moment et à quelques mètres de là, au bloc opératoire, l’équipe des gynécologues obstétriciens, Dr.Bathily et Dr.Sidi, venait également de réussir la pose d’un DIUPP per-césarienne et se préparait à en placer un autre. Le Dr.Zamané était là, attentif aux gestes de ses apprenants.
Mardi 27 décembre, une nouvelle journée pour des pratiques en cliniques. Cette fois, la moisson est plus riche. Les stagiaires ont pris confiance. Deux femmes sont mises sous DIUPP à la PMI du 5ème Robinet, quatre à l’hôpital Espagnol. Marième Bassoum de l’UNFPA n’en revient pas. Enthousiaste, elle lance : «je n’aurais jamais cru qu’on aurait autant de candidates ! Et dire que nous ne sommes qu’au tout début du DIUPP. C’est sûr qu’à ce rythme, nous aurons encore plus de recrues à Nouakchott, surtout à Sebkha !»

Cheikh Aïdara

 

ENCADRE 1

Dr.Mahfoudh Ould Boye, Coordinateur du Programme national de la santé de la reproduction (PNSR)

Dr.Mahfoudh Ould Boye Coordinateur du PNSR

«La Mauritanie est en avance sur ses objectifs; les 18% prévus en 2018 ont presque déjà été atteints en cette fin 2016»

Docteur, parlez-nous un peu de l’introduction du DIUPP dans notre système de planification familiale

Le personnel de santé connaît déjà le DIU (dispositif intra-utérin). La seule différence est que le DIUPP est recommandé juste après l’accouchement, ce qui n’existait pas dans nos gammes de PF. D’où cette formation de 18 prestataires qui devra aboutir à une formation de formateurs, pour créer une ressource humaine nationale capable de transmettre la technique du DIUPP aux autres prestataires et sa généralisation au sein de toutes les structures sanitaires du pays. Avec l’appui de l’UNFPA, qui a financé l’ensemble de la formation, y compris la prise en charge de deux consultants étrangers et d’une consultante nationale, nous allons poursuivre l’expérience. L’intérêt du DIUPP dans les espacements des naissances, la réduction de la mortalité maternelle et infanto juvénile est amplement prouvé.

Quels sont selon vous les obstacles qui continuent d’entraver votre action dans le domaine de la PF ?

Les obstacles sont nombreux, dont le manque de personnel qualifié en quantité et en qualité suffisante. Il y a surtout un problème d’information et de communication, car les besoins non satisfaits en PF restent élevés, de l’ordre de 28%. Les femmes ont besoin de planning familial mais n’ont pas accès au service. Il y a surtout le problème lié aux prestataires dont certains sont paradoxalement réticents à la PF.
Pourtant, nous disposons d’une Stratégie et d’un plan budgétisé, mais les financements font défaut. Nous avons également une Stratégie de communication qui bute elle-aussi sur le même problème.
Beaucoup d’efforts ont été cependant déployés et nous sommes même en avance par rapport à nos objectifs de 18% en 2018. L’objectif sera atteint en 2017, car on en est déjà proche en cette fin 2016. Idem par rapport à nos engagements dans le cadre du Partenariat de Ouagadougou car nous en sommes à 18.000 femmes sous PF avec un objectif de 49.000 additionnelles d’ici 2020. L’objectif sera atteint avec le concours de notre partenaire principal l’UNFPA et celui de l’USAID pour booster l’utilisation de la contraception à Nouakchott, comme phase pilote. Sur le plan de l’approvisionnement en produits santé de la reproduction, le PNSR dispose d’une stratégie «Zéro rupture» avec la formation du personnel d’appui et la mise en œuvre de plusieurs programmes transversaux, comme la Stratégie de croissance accélérée et de prospérité partagée (SCAPP) et le projet SWEDD.
Pour le moment, l’UNFPA reste le seul fournisseur du pays en produits SR, bien qu’un plan élaboré en 2014 dans le domaine de la SPSR (sécurisation des produits de santé de la reproduction) prévoyait un financement public de l’approvisionnement en produits de contraception. Il y a enfin la loi sur la Santé de la reproduction encore sur la table des parlementaires et qui devra apporter un appui institutionnel aux prestataires de la PF.

Qu’en est-il des ruptures de stocks en produits SR dont certains prestataires se plaignent ?

Normalement il ne doit plus y avoir de rupture de stocks en produits SR sur le plan national. Un logiciel de contrôle des stocks a été élaboré, «Channel », qui permet aux prestataires de contrôler l’état de leurs stocks et de lancer des commandes au moment opportun pour éviter justement toute rupture. Des véhicules sont mobilisés pour approvisionner toutes les structures du pays, en plus des ambulances qui viennent souvent à Nouakchott en provenance des hôpitaux régionaux. S’il y a un problème à ce niveau, la responsabilité incombe aux gestionnaires et aux administrations au niveau des structures de santé.

ENCADRE 2

Mme Marième Bassoum, Conseillère sage-femme à l’UNFPA

Marième Bassoum, conseillère sage-femme UNFPA

«Le DIUPP sera généralisé et pourra être intégré dans le curricula des écoles de santé»

Dans le cadre de la présente session de formation sur le PFPP/DIUPP, quelles sont les attentes ?

Il faut dire que le DIUPP a été testé et recommandé par l’OMS depuis 2010. Tous les pays qui l’ont expérimenté ont remarqué qu’il avait des incidences sur l’augmentation de la prévalence contraceptive. Quand celle-ci augmente, le nombre d’accouchement baisse et partant, le nombre de décès maternel et infantile baisse aussi.
Le processus qui vient d’être entamé a permis la révision et l’adaptation des documents de formation en prélude à l’introduction de la planification familiale du post-partum. La formation des prestataires va aider à la mise à l’échelle de cette nouvelle technique dans le pays. Une évaluation, dans les trois mois à venir, permettra de choisir les meilleurs. Ces derniers suivront une formation supplémentaire pour devenir formateurs chargés d’initier les prestataires du pays en DIUPP. Plus tard, cette technique pourra être intégrée dans le curricula des écoles de santé et de la faculté de médecine.

Quels aspects de la PF devraient selon vous être améliorés ?

A mon avis, des efforts considérables doivent être orientés vers les jeunes en matière de santé de la reproduction. Une stratégie de l’UNFPA a été élaborée dans ce cadre, mais tarde à être mise en application. Les prestataires ne sont pas formés sur la SRAJ (santé de la reproduction des adolescents et jeunes) et ne se sont pas approprié la stratégie de l’UNFPA. Résultat, les jeunes manquent de connaissances et d’éducation en matière de santé de la reproduction, alors qu’il existe des «Espaces Jeunes » dans plusieurs Wilayas. Ces espaces manquent de prestataires en santé de la reproduction. Il est urgent de mettre en place une stratégie multisectorielle Jeunes, impliquant plusieurs départements, qui prenne en compte les préoccupations de cette frange, mais aussi notre contexte socioculturel et religieux.
Nous savons tous les dangers qui guettent les jeunes dans un monde confronté aux infections sexuellement transmissibles, aux grossesses non désirées et au VIH/Sida. Notre jeunesse n’est pas à l’abri de ces dangers. Pour la prémunir, il faut développer une stratégie de sensibilisation et de communication pour le changement de comportement en matière de Santé reproductive.

ENCADRE 3

Dr Hyacinthe Zamané, gynécologue obstétricien, Burkina Faso

«A l’issue des trois test d’évaluation, en cours théorique et en pratiques cliniques, les stagiaires ont montré un bon niveau qui se concrétisera certainement une fois de retour dans leurs structures respectives »

Dr.Hyacinthe Zamané, gynécologue obstétricien, consultant burkinabé

Quelle évaluation faites-vous de cette formation des prestataires après la session que vous venez de superviser ?

Mon appréciation est positive. La formation s’est déroulée dans une bonne ambiance, les prestataires étaient très motivés d’apprendre la nouvelle technique du post-partum, notamment la pose du DIU. Ils ont participé activement à toutes les séances pendant ses six jours passés ensemble à Nouadhibou. Nous avons aussi eu la chance de trouver des cas pratiques lors des stages cliniques. Les connaissances ont été évaluées à travers trois tests et je suis totalement satisfait. Je suis sûr qu’au retour dans leurs différentes structures respectives, les prestataires auront davantage l’occasion de mettre en pratique leurs nouvelles connaissances. Pour cela, il faut que le matériel du DIUPP soit mis à disposition dans les plus brefs délais.

N’y a-t-il pas des difficultés dans le niveau d’assimilation ?

Au début, nous avons procédé à des tests d’ensemble, ce qui nous a permis, en tant que consultants, d’ajuster chaque fois. Après chaque exposé, nous procédions à des tests d’évaluation, et des explications sont toujours apportées là où il le fallait.

Quelle est la suite ?

Après la formation, d’autres étapes sont prévues. Nous avons déjà terminé le rapport sur la formation et nous avons formulé un certain nombre de recommandations. Nous avons insisté surtout sur la nécessité de donner aux prestataires le temps de pratiquer sur le terrain ce qu’ils ont appris durant la formation. Dans trois mois,  nous allons revenir dans chacune des trois structures pilotes dont les éléments ont suivi le stage. On travaillera avec chacun des stagiaires sur son Plan d’action opérationnel (PAO), l’occasion de voir ce qui a marché, ce qui a un peu marché et ce qui n’a pas marché, et pourquoi, pour consolider ou améliorer. Donc, 1ère phase, discussion du PAO avec chaque stagiaire. Deuxième phase, renforcement des compétences sur site.

C’est durant ce suivi qu’on sélectionnera les prestataires qui auront mieux assimiler le DIUPP et qui auront le plus pratiqué, pour devenir les futurs formateurs chargés de disséminer la pratique au niveau des autres prestataires du pays qui n’ont pas eu la chance de suivre la formation de Nouadhibou. Une fois de plus, l’arrivée dans les plus brefs délais du matériel est impérative. L’arrivée tardive du matériel empêchera les stagiaires de pratiquer tout de suite et ils risquent d’oublier ce qu’ils ont appris. Il serait aussi bien, en attendant la formation des formateurs, que les prestataires ayant bénéficié de la formation puissent partager leurs connaissances avec leurs autres collègues et qu’ils les impliquent pour créer un climat de confiance et de synergie.

 

 ENCADRE 4

Pr.Bal AÏssata, gynécologue obstétricienne, professeur à la Faculté de médecine de Nouakchott

Pr.Bal Aïssata, gynécologue obstétricienne, consultante

«Il faut beaucoup investir dans la sensibilisation et la communication»

Comment expliquez-vous le retard enregistré par la Mauritanie en matière de PF ?

En réalité, nous avons besoin de travailler davantage. Les ressources financières existent à travers les partenaires et l’Etat mauritanien qui a mobilisé les moyens qu’il faut en fonction de la demande au profit des prestataires.  Nous avons besoin d’augmenter notre rendement en matière de ressources humaines en quantité et en qualité. Les programmes ont besoin de travailler davantage et d’être également appuyés. C’est pourquoi d’ailleurs j’ai été sollicitée par l’UNFPA pour encadrer cette formation, tout comme on a eu aussi à  faire recours à  une expertise extérieure.

Quelle action peut-on entreprendre, selon vous, pour surmonter les barrières qui entravent l’utilisation de la PF ?

Il reste beaucoup à faire en matière de changement de comportement, alors même que nos actions sont limitées par l’absence de communication. En effet, la communication doit être beaucoup améliorée, une communication basée surtout sur la bonne connaissance de la PF et capable de véhiculer la bonne information et les vrais messages, tout en associant les élus et les imams. Beaucoup de fausses informations circulent en effet dans le domaine de la PF et ce qui est paradoxal, certains prestataires participent à cette vague de désinformation. Ils véhiculent chez les femmes l’idée que le DIU (dispositif intra-utérin) joue un rôle dans l’avortement, ce qui est totalement faux. Ce qu’ils ne savent pas, c’est que la conception ne se limite pas seulement à la fécondation, qu’il y a aussi la nidification. Or, le DIU n’empêche aucune de ces étapes.
Si les populations étaient mieux informées sur les avantages de cette méthode de contraception, qu’est le DIU, beaucoup y auront recours, d’autant qu’il est abordable sur le plan du coût, qu’il n’est pas contraignant et qu’il est de plus en plus utilisé par les femmes à travers le monde. Si on explique surtout aux femmes qui ont  plusieurs enfants et qui courent une grossesse à risque, que le DIU leur offre une contraception sûre qui les met à l’abri de tout danger, elles n’hésiteront pas. La première barrière à surmonter, ce sont d’abord les prestataires. Il faudrait que les élus et les imams soient à leur tour mieux informés sur les avantages de la PF dans notre contexte culturel et religieux.

ENCADRE 5

Dr Mohamed Ould Mouchtaba, gynécologue obstétricien

Dr.Mouchataba Mohamed, gynécologue obstétricien

«Nous avions entendu parler du DIUPP, mais c’est la technique que nous ne connaissions pas»

Que vous a apporté cette formation en DIUPP ?

Cette formation sur le DIUPP ne m’a pas apporté beaucoup de choses sur le plan théorique. C’est sur le plan pratique, la technique de la pose du DIUPP, où j’ai beaucoup appris.

Selon vous, quels sont les obstacles qui freinent encore la pratique de la PF en Mauritanie ?

Les obstacles sont nombreux et complexes, qu’ils soient sociaux, traditionnels ou religieux, mais ils se situent surtout au sein des prestataires et du personnel médical dont certains n’ont pas encore appréhendé l’utilité de l’espacement des naissances, donc de la planification familiale. L’offre existe, les services sont disponibles et l’engagement de l’Etat est fort, mais ça bloque quelque part et la PF ne parvient pas à prendre dans le corps social comme il faut. Bref, les résultats dans le domaine sont bien en-deçà des efforts jusque-là consentis en termes de formation du personnel, de disponibilité et de gratuité des produits contraceptifs. Je crois qu’il faut davantage de sensibilisation et de communication, d’explications pédagogiques. Tout le monde doit s’investir dans ce combat, société civile et médias surtout, et ne pas tout attendre de l’Etat dont les efforts doivent être appuyés et valorisés. Il y a encore beaucoup de choses à faire dans le domaine de la PF. Il y a également parfois des ruptures de stocks en produits contraceptifs, surtout dans les structures de l’intérieur du pays.

ENCADRE 6

Haby Lopez, sage-femme à la Maternité de Sebkha

Haby Lopez, sage-femme, maternité de Sebkha

«J’ai posé un DIUPP ! Succès garanti à Sebkha, c’est sûr !»

Vous êtes passées en phase clinique pour la pose du DIUPP, comment ça s’est passé ?

Tout s’est bien passé. J’ai posé un DIUPP ce matin (mardi 27 décembre 2016 : Ndlr) à la PMI du 5ème Robinet. Une femme de 40 ans, déjà mère de six enfants, deux avortements. Il a fallu demander à son mari, qui a donné son accord. Tout c’est bien passé. Elle en a au moins pour deux ans sans risque d’attraper une nouvelle grossesse. Ce qui lui permettra de reprendre des forces et de s’occuper de son bébé.

C’est vous qui avait fait son counseling ?

Non, mes collègues. Moi, je n’ai fait que poser le DIUPP. Mais c’est sûr, sans ce counseling, nous n’aurions pas eu un tel résultat.

Vous êtes sûres que tout s’est bien passé ?

J’étais un peu stressé au début, mais j’ai pris confiance par la suite.

Quelle évaluation faites-vous de la formation que vous venez de suivre ?

La formation était compréhensible, mais trop longue à mon goût. Mais cela a été utile. Je suis sûre qu’à la Maternité de Sebkha, ce ne sont pas les clientes qui vont manquer.

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